lunedì 25 febbraio 2013

Nje Rast i Veçante


Ky shkrim eshte marre nga nje reviste mjekesore dhe do te paraqese para jush nje rast klinik. Mund te them qe perben nje risi per kete faqe ne menyren se si do te zhvillohet. Mund ta cilesojme fare mire nje eksperiment per te pare reagimin. Do te perbehet nga 2 pjese te ndryshme: Nje pjese e shenuar me shkrim te trashe qe do te paraqese rastin klinik siç ka ndodhur dhe nje pjese me shkrim normal qe do paraqese komentin e nje specialisti i cili analizon rastin! Veçantia e ketij shkrimi do te jete ne faktin qe mund te behen pjese e tij duke shkruajtur komentet tuaja ne adresen e email-it te faqes (mjekesiasot@gmail.com) dhe komentet kryesore do te vendosen gjate shkrimin perpara se te shkruhet pjesa e specialistit. Artikulli do te plotesohet me elemente te reja (analiza, komente, etj) me kalimin e kohes qe do te tregojne se si vazhdon rasti klinik duke ju dhene mundesine qe te vleresoni mendimet tuaja dhe te mund te ndertoni hipoteza te tjera nese e shihni te arsyeshme. E gjithe kjo sherben ne analizimin e rastit ne fjale dhe menyren se si do ta kishit menaxhuar situaten.


RASTI KLINIK : Pacient 78 vjeç me dhimbje retrosternale si dhe ne anen e majte te toraksit (kjo e fundit e pershkruajtur si presion mbi toraks) qe kishte filluar nga 4 ore. Nuk ka pasur kurre simptoma te tilla me pare. Mungesa e frymemarrjes (Dispnea) dhe keputja filluan pak para se te shtrohej ne spital.


KOMENTE NGA LEXUESIT : ASNJE

KOMENTI I SPECIALISTIT: Keto simptoma mund te shpjegohen nga nje angine e paqendrueshme. Mekanizmi karakteristik qe qendron ne baze eshte ai i nje aterome qe eshte thyer dhe ka formuar tromboze ne enet koronare dhe me pas iskemi te miokardit. Takiaritmite ose bradiaritmite mund te shkaktojne nje predispozim per nje pamjaftueshmeri oksigjeni te miokardit ne prani te nje aterome te meparshme qe ngushtonte enet koronare. Do doja te dija me teper per faktoret predispozues per nje semundje iskemike kardiake tek ky pacient dhe se çfare tregon elektrokardiograma. Nje ecuri e tille e  simptomave nuk perjashton edhe diagnoza te tjera si nje aneurizem disekante, emboli polmonare, krize ipertensive dhe pneumotoraks hipertensiv.

VAZHDIMI I RASTIT KLINIK: Pacienti nuk ka faktore rreziku perveç hipertensionit arterial qe e ka prej kohesh dhe qe ne 2 vitet e shkuara e ka trajtuar me nifedipine. Paraqitet ne gjendje konfuzionale dhe ne siklet te lehte (eng. mild distress). Pulsi ne periferi paraqitet i çrregullt me nje frekuence 110 te rrahura /minute, presioni i gjakut 150/80 ne te dy krahet, dhe frekuenca e frymemarrjes 28 frymemarrje/ minut. Nuk paraqet cianoze dhe ka nje zgjerim te lehte te eneve jugulare (eng. mild jugular venous distention) . Tingulli i pare kardiak eshte i theksuar por jo ne menyre konstante (ang. intermittent). Pjesa tjeter e ekzaminimit fizik eshte normale. Elektrokardiograma paraqet fibrilacion atrial me nje frekuence ventrikulare 124 te rrahura/ minute dhe nje nennivel 1 mm te segmentit ST ne elektrodat anteriore te toraksit.

KOMENTE NGA LEXUESIT: ASNJE

KOMENTET E SPECIALISTIT : Keto rezultate shkojne me nje diagnoze iskemie akute te miokardit. Ne prani te nje hipertensioni arterioz afatgjate, fibrilacioni atrial parosistik me nje frekuence te larte ventrikulare mund te jete momenti i pare qe shkakton nje insuficience koronare dhe dhimbje ne kraharor. Gjithsesi, fibrilacioni atrial mund te jete edhe pasoje e nje iskemie te miokardit, qe mund te çoje ne nje zgjerim akut te atrium-it. Diagnozat e tjera qe jane permendur me larte, qendrojne akoma te mundshme.

VAZHDIMI I  RASTIT KLINIK: Nderkohe qe pacienti po trajtohej me oksigjen dhe nitrate, mjeku i tij meson qe nje nga barrelat prane ishte e zene nga gruaja e pacientit. Kjo grua, 75 vjeçare, qe me pare kishte qene ne gjendje te mire shendetsore, tregoi qe ajo ishte kujdesur fillimisht per burrin e saj dhe kishte kundershtuar (ang. had been reluctant)  per ta çuar ate ne spital ne nje dite aq te ftohte dimri. Dy ore pas fillimit te simptomave te burrit te saj, edhe ajo kishte pasur dhimbje ne gjoks, qe shperndahej ne krahun e majte dhe u forcua nderkohe qe ajo po pergatiste nje çaj per burrin e saj. Simptomat e tyre vazhduan dhe si pasoje ishte kerkuar ndihme mjekesore.


KOMENTE NGA LEXUESIT: ASNJE

KOMENTET E SPECIALISTIT: Tani kjo gje te ngaterron. Stresi mendor dhe emotiv mund te filloje ose te perkeqesoje simptomat e angines. Ose, simptomat e saj mund te jene vetem nga shqetesimi. Me duhet te di me teper rreth kesaj pacienteje.

VAZHDIMI I RASTIT KLINIK: Pacientja e dyte paraqitet e shqetesuar (eng. worried) por jo e axhituar (eng. agitated). Presioni i gjakut ishte 130/80 mmHg. Pulsi ishte i rregullt me nje frekuence 94 te rrahura/minut, me ndonje ekstrasistole, ndersa frekuenca e frymemarrjes ishte 18 frymemarrje/ minut. Ekzaminimi fizik ishte normal, pervec nje murmuri ne faze hedhjeje sistolike (eng. sistoli ejection murmur) te grades 2/6 ne anen e majte te kufirit te sternumit. EKG paraqiste nje ritem sinuzal normal me te rrahura te hershme ventrikulare njefokale, nje aks QRS 10 grade dhe nje disnivel negativ te segmentit ST prej 1mm ne elektrodat inferoanesore.


KOMENTE NGA LEXUESIT: ASNJE

KOMENTET E SPECIALISTIT: Duket se gruaja ka gjithashtu nje semundje iskemike kardiake ne faze aktive. A mund te jete shqetesuar nga vuajtja e burrit dhe se ky shqetesim te kete shkaktuar tek ajo nje sindrome anginoze qe ajo nuk e ka perjetuar kurre me pare? Shumezimi i frekuences kardiake me presionin e gjakut nuk ishte shume i larte, por ndonjehere e shohim kete gje rreth fundit te nje episodi anginoz. Nese hipotezat e mija jane te sakta, pres qe simptomat e saj te kalojne ne menyre spontane se shpejti.

VAZHDIMI I RASTIT: Gruaja u trajtua ne te njejten menyre si burri i saj. Ne dy oret ne vazhdim simptomat e te dy pacienteve u zhduken. Anomalite e segmentit ST u zhduken dhe fibrilacioni atrial i burrit kaloi ne menyre spontane dhe u kthye ne ritem sinusale. Analizat e gjakut treguan perqendrime normale ne gjak te kreatin kinazit dhe izoenzimes kreatin kinazi MB. Te dy paziente u larguan nga spitali pas 2 dite shtrimi qe kaloi pa probleme dhe u rekomandua marrja e dozave te uleta te aspirines dhe te kthehen ne regjim ambulatorial per te kryer nje test sforcimi.


KOMENTE NGA LEXUESIT: ASNJE

KOMENTI I SPECIALISTIT: Perveç prezantimit te pazakonte te njekohesishem te semundjes iskemike kardiake ne kete çift, me ben pershtypje pergjigja e ngadalte ndaj trajtimit tek te dy pacientet. Kur pacienteve u jepen nitrate nen gjuhe, shihen menjehere pergjigjet si per simptomat (lehtesim i tyre) ashtu edhe per efektet farmakologjike (ulje e presionit te gjakut). Nje permiresim i menjehershem i simptomave bashke me normalizimin e segmentit ST-T mund te ndihmojne per diagnozen.

VAZHDIMI I RASTIT: Dy dite pasi kishin dale nga spitali te dy pacientet u kthyen serish me te njejtat simptoma qe ishin shfaqur njekohesisht tek te dy. Ekzaminimi fizik ishte i njejte perveç faktit qe burri nuk kishte pasur fibrilacion atrial. EKG e te dy pacienteve tregojne nje ritem sinusale me nje nennivel te segmentit ST.


KOMENTI I SPECIALISTIT: Kjo eshte me teper se nje koincidence. Pacientet nuk paraqiten simptoma gjate shtrimit duke qene se u leshuan shpejt, pa terapi me nitrate ose beta-bllokues. Gjithsesi, ata u paraqiten serish pak kohe me pas me nje kuader te njejte dhe te njekohesishem. Duket se dicka perreth tyre ka shkaktuar simptomat e tyre. Mos po merrnin ilaçe dhe nuk i kane permendur? Do te kerkoja per nje perdorim aksidental ose me qellime te kunderta ilaçesh antikolinergjike, simpatikomimetike ose simpatikolitike, e sidomos amfetamina, kokaiea, bllokues te monoamin oksidazes ose antidepresive triciklik.  
Nje duhet te kete parasysh qe nje perdorim i tepert i ilaçeve si shurupet e kolles, pikat e dekongjestionanteve nazale, si dhe perberjet oftalmike mund te shkaktojne nje perkeqesim kardiovaskular dhe nje sindrome anginoze ne pacientet me semundje te meparshme.

Keto duken pak te mundshme, duke qene se karakteristikat tipike te nje intoksikimi te tille nuk jane te pranishme. Gjithashtu, intoksikimi akut nga etanoli me fibrilacion atrial parosistik nuk duket i mundshem. Kerkohet nje histori e detajuar klinike dhe nje screening toksikologjik.

Gjithashtu do te analizoja ambientin perreth pacienteve, duke kerkuar nje burim helmimi nga cianidet, nitrate tose monoksidi i karbonit. Duke qene se u tha qe keto ngjarje kane ndodhur gjate periudhes se ftohte, hipotezen e fundit do ta vendosja ne vend te pare ne listen time. Matja e karboksihemoglobines dhe methemoglobines ne gjak do te ishte analiza qe do kerkoja.

VAZHDIMI I RASTIT KLINIK: Gruaja kujtoi qe shqetesimet e kraharorit ishin shoqeruar nga nje dhimbje e forte koke. Tregoi qe ajo dhe burri i saj perdornin 2 ngrohese me vajguri ne nje ambient te paventiluar. Nivelet e karboksihemoglobines, te matura 2 ore pasi pacientet arriten ne spital dhe pasi u ishte dhene oksigjen 28% deri ne 40%, ishin 14.1% tek burri dhe 13.3% tek gruaja. Te dy pacientet u trajtuan me oksigjen 100%. Simptomat e tyre u zhduken shume shpejt dhe ndryshimet iskemike ne EKG u zhduken. Cifti u kthye ne shtepi pasi sistemi i tyre i ngrohjes u rregullua.



Eksperienca eshte thjesht emri qe u japim gabimeve tona!
(Oscar Wilde)